Advance Care Planning (PZP) STU3
1.0.0-rc3 - consultation International flag

This page is part of the Advance Care Planning (PZP) (v1.0.0-rc3: Release 1) based on FHIR (HL7® FHIR® Standard) R3. No current official version has been published yet. For a full list of available versions, see the Directory of published versions

Questionnaire: Uniform vastleggen proactieve zorgpanning (PZP) o.b.v. zibs2017 - ReleaseCandidate3 06-02-2026

Official URL: https://api.iknl.nl/docs/pzp/stu3/Questionnaire/ACP-zib2017 Version: 1.0.0-rc3
Draft as of 2026-06-03 Computable Name: ACPzib2017

Copyright/Legal: This form is subject to copyright, user rights and a disclaimer, as specified for all IKNL information standards. For details, see the paragraph on Gebruikersrechten en disclaimer at https://iknl.nl/onderzoek/eenheid-van-taal.

This form was developed to clearly document agreements resulting from the advance care planning (ACP) process. It is NOT a checklist. It can only be completed by a healthcare provider after a professional and nuanced conversation. For advice on conducting these conversations, please refer to the guideline for advance care planning in the palliative phase and Palliaweb, see https://palliaweb.nl/zorgpraktijk/proactieve-zorgplanning. Enter 'unknown' if a topic is not discussed or if the patient does not (yet) have an opinion.When transferring to a long-term care setting, consider adding conversation records about advance care planning (ACP) to the transfer documents.

Tag:

Structure
LinkIDTextCardinalityTypeFlagsDescription & Constraintsdoco
.. ACPzib2017 This form was developed to clearly document agreements resulting from the advance care planning (ACP) process. It is NOT a checklist. It can only be completed by a healthcare provider after a professional and nuanced conversation. For advice on conducting these conversations, please refer to the guideline for advance care planning in the palliative phase and Palliaweb, see https://palliaweb.nl/zorgpraktijk/proactieve-zorgplanning. Enter 'unknown' if a topic is not discussed or if the patient does not (yet) have an opinion.When transferring to a long-term care setting, consider adding conversation records about advance care planning (ACP) to the transfer documents. Questionnaire https://api.iknl.nl/docs/pzp/stu3/Questionnaire/ACP-zib2017#1.0.0-rc3
... 385 Datum van invullen 0..1 dateTime Value Set:
... 7 Naam patiënt 0..1 group Value Set:
.... 386 Voornamen 0..1 string Value Set:
.... 387 Voorvoegsels 0..1 string Value Set:
.... 388 Achternaam 0..1 string Value Set:
... 6 Geboortedatum patiënt 0..1 date Value Set:
.... 16 Naam zorgverlener 0..1 group Value Set:
..... 389 Voornamen 0..1 string Value Set:
..... 390 Voorvoegsels 0..1 string Value Set:
..... 391 Achternaam 0..1 string Value Set:
.... 786 Functie (Specialisme) 0..1 choice Value Set: ACP Health Professional Specialty
.... 26 1. Wilsbekwaamheid & Wettelijke vertegenwoordiging 0..1 group Value Set:
..... 787 Is de patiënt op dit moment wilsbekwaam m.b.t. medische behandelbeslissingen? 0..1 boolean Value Set:
...... 788 Toelichting 0..1 string Value Set:
..... 29 Bij wilsonbekwaamheid m.b.t. medische behandelbeslissingen is/wordt de wettelijke vertegenwoordiger: 0..1 group Value Set:
...... 30 a). Naam wettelijk vertegenwoordiger 0..1 group Value Set:
....... 392 Voornamen 0..1 string Value Set:
....... 393 Voorvoegsels 0..1 string Value Set:
....... 394 Achternaam 0..1 string Value Set:
...... 39 b). Contactgegevens wettelijk vertegenwoordiger 0..1 group Value Set:
....... 40 Telefoonnummers 0..* group Value Set:
........ 398 Telefoonnummer 0..1 string Value Set:
........ 399 TelecomType 0..1 choice Value Set:
Options: 4 options
........ 400 NummerSoort 0..1 choice Value Set:
Options: 3 options
....... 41 EmailAdressen 0..* group Value Set:
........ 401 EmailAdres 0..1 string Value Set:
........ 402 EmailSoort 0..1 choice Value Set:
Options: 2 options
...... 410 c). Relatie tot patiënt (1) 0..* choice Value Set:
Options: 6 options
Initial Value: Coding = unknown#24 "Wettelijke vertegenwoordiger"
....... 411 Anders, namelijk: 0..1 string Enable When: 410 = 9 (unknown#9)
Value Set:
...... 51 c). Relatie tot patiënt (2) 0..1 choice Value Set:
Options: 10 options
....... 408 Anders, namelijk: 0..1 string Enable When: 51 = other (NullFlavor#OTH)
Value Set:
...... 52 d). Is de wettelijk vertegenwoordiger ook de eerste contactpersoon? 0..1 boolean Value Set:
...... 53 e). Naam eerste contactpersoon 0..1 group Enable When: 52 = false
Value Set:
....... 395 Voornamen 0..1 string Value Set:
....... 396 Voorvoegsels 0..1 string Value Set:
....... 397 Achternaam 0..1 string Value Set:
...... 61 f). Contactgegevens eerste contactpersoon 0..1 group Enable When: 52 = false
Value Set:
....... 62 Telefoonnummers 0..* group Value Set:
........ 403 Telefoonnummer 0..1 string Value Set:
........ 404 TelecomType 0..1 choice Value Set:
Options: 4 options
........ 405 NummerSoort 0..1 choice Value Set:
Options: 3 options
....... 66 EmailAdressen 0..* group Value Set:
........ 406 EmailAdres 0..1 string Value Set:
........ 407 EmailSoort 0..1 choice Value Set:
Options: 2 options
...... 819 Rol 0..1 choice iconicon Value Set:
Options: 1 option
Initial Value: Coding = unknown#1 "Eerste relatie/contactpersoon"
...... 77 g). Relatie tot patiënt 0..1 choice Enable When: 52 = false
Value Set:
Options: 10 options
....... 412 Anders, namelijk: 0..1 string Enable When: 77 = other (NullFlavor#OTH)
Value Set:
.... 78 2. Gesprek gevoerd in bijzijn van 0..1 group Value Set:
..... 82 Patiënt 0..1 choice Value Set:
Options: 1 option
..... 1038 Contactperso(o)n(en) 0..1 group Value Set:
...... 415 Rol 0..* choice Value Set:
Options: 4 options
....... 414 Anders, namelijk: 0..1 string Value Set:
...... 80 Relatie tot patiënt 0..* choice Value Set:
Options: 10 options
....... 413 Anders, namelijk: 0..1 string Enable When: 80 = other (NullFlavor#OTH)
Value Set:
.... 586 3. Belangrijkste overeengekomen doel van medisch beleid 0..1 group Value Set:
..... 790 MetingNaam voor Belangrijkste doel van behandeling 0..1 choice iconicon Value Set:
Options: 1 option
Initial Value: Coding = SNOMED CT#180771000146100 "Focus van behandeling (waarneembare entiteit)"
..... 784 Doel (UitslagWaarde) 0..1 choice Value Set: ACP Primary Agreed-upon Goal of Medical Policy Codes
.... 83 4. Behandelgrenzen 0..1 group Value Set:
..... 792 a). Reanimatie 0..1 group Value Set:
...... 791 Behandeling 0..1 choice iconicon Value Set:
Options: 1 option
Initial Value: Coding = SNOMED CT#89666000 "Cardiopulmonale resuscitatie (verrichting)"
...... 587 BehandelingToegestaan 0..1 choice Value Set:
Options: 4 options
....... 122 Beperkingen 0..1 string Enable When: 587 = JA_MAAR (unknown#JA_MAAR)
Value Set:
....... 86 Toelichting 0..1 string Value Set:
..... 793 b). Kunstmatige invasieve beademing 0..1 group Value Set:
...... 794 Behandeling 0..1 choice iconicon Value Set:
Options: 1 option
Initial Value: Coding = SNOMED CT#40617009 "Kunstmatige beademing (verrichting)"
...... 588 BehandelingToegestaan 0..1 choice Value Set:
Options: 4 options
....... 123 Beperkingen 0..1 string Enable When: 588 = JA_MAAR (unknown#JA_MAAR)
Value Set:
....... 92 Toelichting 0..1 string Value Set:
..... 796 c). Opname op intensive care 0..1 group Value Set:
...... 795 Behandeling 0..1 choice iconicon Value Set:
Options: 1 option
Initial Value: Coding = SNOMED CT#305351004 "Opname op intensive care (verrichting)"
...... 589 BehandelingToegestaan 0..1 choice Value Set:
Options: 4 options
....... 124 Beperkingen 0..1 string Enable When: 589 = JA_MAAR (unknown#JA_MAAR)
Value Set:
....... 88 Toelichting 0..1 string Value Set:
..... 798 d). Opname in ziekenhuis 0..1 group Value Set:
...... 799 Behandeling 0..1 choice iconicon Value Set:
Options: 1 option
Initial Value: Coding = SNOMED CT#32485007 "Opname in ziekenhuis (verrichting)"
...... 590 BehandelingToegestaan 0..1 choice Value Set:
Options: 4 options
....... 125 Beperkingen 0..1 string Enable When: 590 = JA_MAAR (unknown#JA_MAAR)
Value Set:
....... 94 Toelichting 0..1 string Value Set:
..... 800 e). Behandeling met antibiotica 0..1 group Value Set:
...... 801 Behandeling 0..1 choice iconicon Value Set:
Options: 1 option
Initial Value: Coding = SNOMED CT#281789004 "Antibiotische therapie (verrichting)"
...... 591 BehandelingToegestaan 0..1 choice Value Set:
Options: 4 options
....... 126 Beperkingen 0..1 string Enable When: 591 = JA_MAAR (unknown#JA_MAAR)
Value Set:
....... 96 Toelichting 0..1 string Value Set:
..... 802 f). Toediening van een bloedproduct 0..1 group Value Set:
...... 803 Behandeling 0..1 choice iconicon Value Set:
Options: 1 option
Initial Value: Coding = SNOMED CT#116762002 "Toediening van bloedproduct (verrichting)"
...... 592 BehandelingToegestaan 0..1 choice Value Set:
Options: 4 options
....... 127 Beperkingen 0..1 string Enable When: 592 = JA_MAAR (unknown#JA_MAAR)
Value Set:
....... 98 Toelichting 0..1 string Value Set:
..... 804 g). Overige behandelgrenzen 0..1 group Value Set:
...... 805 Behandeling 0..1 choice iconicon Value Set:
Options: 1 option
Initial Value: Coding = NullFlavor#OTH "Overige behandelingen"
....... 1033 Overige behandelingen, namelijk: 0..1 string Value Set:
...... 593 BehandelingToegestaan 0..1 choice Value Set:
Options: 3 options
....... 100 Toelichting 0..1 string Value Set:
..... 249 h). Heeft de patiënt een ICD? 0..1 choice Value Set: ACP Yes, No, Unknown Codes
...... 600 ProductType van ICD 0..1 choice Enable When: 249 = Yes (qualifier value) (SNOMED CT#373066001)
Value Set: ACP MedicalDevice ProductType ICD
...... 599 Toelichting 0..1 string Enable When: 249 = Yes (qualifier value) (SNOMED CT#373066001)
Value Set:
..... 808 i). Is er een afspraak over het moment van uitzetten ICD? 0..1 group Enable When: 249 = Yes (qualifier value) (SNOMED CT#373066001)
Value Set:
...... 809 Behandeling van uitzetten ICD 0..1 choice iconicon Value Set:
Options: 1 option
Initial Value: Coding = SNOMED CT#400231000146108 "uitzetten van cardioverter-defibrillator in laatste levensfase (verrichting)"
...... 595 Afspraak uitzetten ICD (BehandelingToegestaan) 0..1 choice Enable When: 249 = Yes (qualifier value) (SNOMED CT#373066001)
Value Set:
Options: 3 options
....... 596 Toelichting gemaakte afspraken 0..1 string Value Set:
.... 107 5. Behandelwensen 0..1 group Value Set:
..... 810 a). Wat zouden zorgverleners, volgens de patiënt, moeten weten om goede zorg te kunnen verlenen? Heeft deze patiënt specifieke wensen met betrekking tot zijn zorg? (incl. culturele/religieuze/sociale/spirituele aspecten) 0..1 group Value Set:
...... 811 Wens en verwachting patient (MetingNaam) 0..1 choice iconicon Value Set:
Options: 1 option
Initial Value: Coding = SNOMED CT#153851000146100 "Wensen en verwachtingen met betrekking tot uitkomst van behandeling"
...... 382 Wens en verwachting patient (UitslagWaarde) 0..1 string Value Set:
...... 1034 Vaststellen wens en verwachting patiënt (Meetmethode) 0..1 choice iconicon Value Set:
Options: 1 option
Initial Value: Coding = SNOMED CT#370819000 "Vaststellen van persoonlijke waarden en wensen met betrekking tot zorg"
..... 812 b). Gewenste plek van overlijden 0..1 group Value Set:
...... 1035 MetingNaam voor Gewenste plek van overlijden 0..1 choice iconicon Value Set:
Options: 1 option
Initial Value: Coding = SNOMED CT#395091006 "Voorkeur voor plaats van overlijden (waarneembare entiteit)"
...... 604 Voorkeursplek (UitslagWaarde) 0..1 choice Value Set: ACP Preferred Place Of Death Codes
....... 110 Toelichting 0..1 string Value Set:
...... 813 c). Euthanasie standpunt 0..1 group Value Set:
....... 816 MetingNaam voor Euthanasie standpunt 0..1 choice iconicon Value Set:
Options: 1 option
Initial Value: Coding = SNOMED CT#340171000146104 "Standpunt ten opzichte van euthanasie (waarneembare entiteit)"
....... 785 Standpunt (UitslagWaarde) 0..1 choice Value Set: ACP Position Regarding Euthanasia Codes
........ 112 Toelichting 0..1 string Value Set:
...... 814 d). Keuze orgaandonatie vastgelegd in donorregister? 0..1 group Value Set:
....... 817 MetingNaam voor Keuze orgaandonatie vastgelegd in donorregister? 0..1 choice iconicon Value Set:
Options: 1 option
Initial Value: Coding = SNOMED CT#570801000146104 "Geregistreerd in orgaan donorregister (bevinding)"
....... 789 Keuze orgaandonatie in donorregister (UitslagWaarde) 0..1 choice Value Set: ACP Yes, No, Unknown Codes
....... 1036 Meetmethode voor Keuze orgaandonatie vastgelegd in donorregister? 0..1 choice iconicon Value Set:
Options: 1 option
Initial Value: Coding = SNOMED CT#1156040003 "Self reported (qualifier value)"
..... 598 6. Wat verder nog belangrijk is 0..1 group Value Set:
...... 818 MetingNaam voor Wat verder nog belangrijk is 0..1 choice iconicon Value Set:
Options: 1 option
Initial Value: Coding = SNOMED CT#247751003 "Gevoel van zingeving (waarneembare entiteit)"
...... 383 Wat verder nog belangrijk is (UitslagWaarde) 0..1 string Value Set:
..... 115 7. Eerder vastgelegde behandelwensen 0..1 group Value Set:
...... 253 a). Heeft de patiënt eerder behandelafspraken vastgelegd? 0..1 choice Value Set: ACP Yes, No, Unknown Codes
....... 254 Toelichting 0..1 string Value Set:
...... 255 b). Staan in eerder vastgelegde behandelafspraken andere wensen dan nu in deze verklaring? 0..1 choice Enable When: 253 = Yes (qualifier value) (SNOMED CT#373066001)
Value Set: ACP Yes, No, Unknown Codes
..... 119 8. Informatie delen 0..1 group Value Set:
...... 256 a). Heeft u patient geïnformeerd over eigen verantwoordelijkheid om deze behandelafspraken met naasten te bespreken? 0..1 boolean Value Set:
...... 257 b). Patiënt gaat akkoord met het delen van deze behandelafspraken met andere betrokken hulpverleners 0..1 choice Value Set:
Options: 2 options

doco Documentation for this format

Options Sets

Answer options for 399

  • urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4.22.1#LL ("Vast telefoonnummer")
  • urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4.22.1#FAX ("Fax")
  • http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-AddressUse#MC ("Mobiel telefoonnummer")
  • http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-AddressUse#PG ("Pieper")

Answer options for 400

  • http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-AddressUse#HP ("Telefoonnummer thuis")
  • http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-AddressUse#TMP ("Tijdelijk telefoonnummer")
  • http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-AddressUse#WP ("Zakelijk telefoonnummer")

Answer options for 402

  • http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-AddressUse#HP ("Privé e-mailadres")
  • http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-AddressUse#WP ("Zakelijk e-mailadres")

Answer options for 410

  • urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.22.472#24 ("Wettelijke vertegenwoordiger")
  • urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.22.472#1 ("Eerste relatie/contactpersoon")
  • http://snomed.info/sct#310141000146103 ("Schriftelijk gemachtigde")
  • urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.22.472#3 ("Curator (juridisch)")
  • urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.22.472#15 ("Mentor")
  • urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.22.472#9 ("Anders")

Answer options for 51

  • http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#DOMPART ("Partner")
  • http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#HUSB ("Echtgenoot")
  • http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#WIFE ("Echtgenote")
  • http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#FTH ("Vader")
  • http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#MTH ("Moeder")
  • http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#SONC ("Zoon")
  • http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#DAUC ("Dochter")
  • http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#BRO ("Broer")
  • http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#SIS ("Zuster")
  • http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#OTH ("Anders")

Answer options for 404

  • urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4.22.1#LL ("Vast telefoonnummer")
  • urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4.22.1#FAX ("Fax")
  • http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-AddressUse#MC ("Mobiel telefoonnummer")
  • http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-AddressUse#PG ("Pieper")

Answer options for 405

  • http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-AddressUse#HP ("Telefoonnummer thuis")
  • http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-AddressUse#TMP ("Tijdelijk telefoonnummer")
  • http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-AddressUse#WP ("Zakelijk telefoonnummer")

Answer options for 407

  • http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-AddressUse#HP ("Privé e-mailadres")
  • http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-AddressUse#WP ("Zakelijk e-mailadres")

Answer options for 819

  • urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.22.472#1 ("Eerste relatie/contactpersoon")

Answer options for 77

  • http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#DOMPART ("Partner")
  • http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#HUSB ("Echtgenoot")
  • http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#WIFE ("Echtgenote")
  • http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#FTH ("Vader")
  • http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#MTH ("Moeder")
  • http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#SONC ("Zoon")
  • http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#DAUC ("Dochter")
  • http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#BRO ("Broer")
  • http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#SIS ("Zuster")
  • http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#OTH ("Anders")

Answer options for 82

  • null#Patiënt ("Patiënt")

Answer options for 415

  • urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.22.472#3 ("Curator (juridisch)")
  • urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.22.472#15 ("Mentor")
  • http://snomed.info/sct#310141000146103 ("Schriftelijk gemachtigde")
  • urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.22.472#9 ("Anders")

Answer options for 80

  • http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#DOMPART ("Partner")
  • http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#HUSB ("Echtgenoot")
  • http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#WIFE ("Echtgenote")
  • http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#FTH ("Vader")
  • http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#MTH ("Moeder")
  • http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#SONC ("Zoon")
  • http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#DAUC ("Dochter")
  • http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#BRO ("Broer")
  • http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode#SIS ("Zuster")
  • http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#OTH ("Anders")

Answer options for 790

  • http://snomed.info/sct#180771000146100 ("Focus van behandeling (waarneembare entiteit)")

Answer options for 791

  • http://snomed.info/sct#89666000 ("Cardiopulmonale resuscitatie (verrichting)")

Answer options for 587

  • urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4#JA ("Ja")
  • urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4#JA_MAAR ("Ja, maar met beperkingen")
  • urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4#NEE ("Nee")
  • http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#UNK ("Onbekend")

Answer options for 794

  • http://snomed.info/sct#40617009 ("Kunstmatige beademing (verrichting)")

Answer options for 588

  • urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4#JA ("Ja")
  • urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4#JA_MAAR ("Ja, maar met beperkingen")
  • urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4#NEE ("Nee")
  • http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#UNK ("Onbekend")

Answer options for 795

  • http://snomed.info/sct#305351004 ("Opname op intensive care (verrichting)")

Answer options for 589

  • urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4#JA ("Ja")
  • urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4#JA_MAAR ("Ja, maar met beperkingen")
  • urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4#NEE ("Nee")
  • http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#UNK ("Onbekend")

Answer options for 799

  • http://snomed.info/sct#32485007 ("Opname in ziekenhuis (verrichting)")

Answer options for 590

  • urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4#JA ("Ja")
  • urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4#JA_MAAR ("Ja, maar met beperkingen")
  • urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4#NEE ("Nee")
  • http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#UNK ("Onbekend")

Answer options for 801

  • http://snomed.info/sct#281789004 ("Antibiotische therapie (verrichting)")

Answer options for 591

  • urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4#JA ("Ja")
  • urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4#JA_MAAR ("Ja, maar met beperkingen")
  • urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4#NEE ("Nee")
  • http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#UNK ("Onbekend")

Answer options for 803

  • http://snomed.info/sct#116762002 ("Toediening van bloedproduct (verrichting)")

Answer options for 592

  • urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4#JA ("Ja")
  • urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4#JA_MAAR ("Ja, maar met beperkingen")
  • urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4#NEE ("Nee")
  • http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#UNK ("Onbekend")

Answer options for 805

  • http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#OTH ("Overige behandelingen")

Answer options for 593

  • urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4#JA ("Ja")
  • urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4#NEE ("Nee")
  • http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#UNK ("Onbekend")

Answer options for 809

  • http://snomed.info/sct#400231000146108 ("uitzetten van cardioverter-defibrillator in laatste levensfase (verrichting)")

Answer options for 595

  • urn:oid:2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4#JA ("Ja")
  • http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#ASKU ("Nee, nog geen besluit genomen")
  • http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#NASK ("Niet besproken")

Answer options for 811

  • http://snomed.info/sct#153851000146100 ("Wensen en verwachtingen met betrekking tot uitkomst van behandeling")

Answer options for 1034

  • http://snomed.info/sct#370819000 ("Vaststellen van persoonlijke waarden en wensen met betrekking tot zorg")

Answer options for 1035

  • http://snomed.info/sct#395091006 ("Voorkeur voor plaats van overlijden (waarneembare entiteit)")

Answer options for 816

  • http://snomed.info/sct#340171000146104 ("Standpunt ten opzichte van euthanasie (waarneembare entiteit)")

Answer options for 817

  • http://snomed.info/sct#570801000146104 ("Geregistreerd in orgaan donorregister (bevinding)")

Answer options for 1036

  • http://snomed.info/sct#1156040003 ("Self reported (qualifier value)")

Answer options for 818

  • http://snomed.info/sct#247751003 ("Gevoel van zingeving (waarneembare entiteit)")

Answer options for 257

  • http://snomed.info/sct#441898007 ("Akkoord")
  • http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-NullFlavor#UNK ("Nog onbekend")

Tag:

Datum van invullen

  • linkId: 385
  • Answers:

Naam patiënt

  • linkId: 7
  • Answers:

Voornamen

  • linkId: 386
  • Answers:

Voorvoegsels

  • linkId: 387
  • Answers:

Achternaam

  • linkId: 388
  • Answers:

Geboortedatum patiënt

  • linkId: 6
  • Answers:

Gesprek gevoerd door:

  • linkId: 8
  • Answers:

Naam zorgverlener

  • linkId: 16
  • Answers:

Voornamen

  • linkId: 389
  • Answers:

Voorvoegsels

  • linkId: 390
  • Answers:

Achternaam

  • linkId: 391
  • Answers:

Functie (Specialisme)

1: Wilsbekwaamheid & Wettelijke vertegenwoordiging

  • linkId: 26
  • Answers:

Is de patiënt op dit moment wilsbekwaam m.b.t. medische behandelbeslissingen?

  • linkId: 787
  • Answers:

Toelichting

  • linkId: 788
  • Answers:

Bij wilsonbekwaamheid m.b.t. medische behandelbeslissingen is/wordt de wettelijke vertegenwoordiger:

  • linkId: 29
  • Answers:

a): Naam wettelijk vertegenwoordiger

  • linkId: 30
  • Answers:

Voornamen

  • linkId: 392
  • Answers:

Voorvoegsels

  • linkId: 393
  • Answers:

Achternaam

  • linkId: 394
  • Answers:

b): Contactgegevens wettelijk vertegenwoordiger

  • linkId: 39
  • Answers:

Telefoonnummers

  • linkId: 40
  • Answers:

Telefoonnummer

  • linkId: 398
  • Answers:

TelecomType

NummerSoort

EmailAdressen

  • linkId: 41
  • Answers:

EmailAdres

  • linkId: 401
  • Answers:

EmailSoort

c): Relatie tot patiënt (1)

Anders, namelijk:

  • linkId: 411
  • Enable When: todo
  • Answers:

c): Relatie tot patiënt (2)

Anders, namelijk:

  • linkId: 408
  • Enable When: todo
  • Answers:

d): Is de wettelijk vertegenwoordiger ook de eerste contactpersoon?

  • linkId: 52
  • Answers:

e): Naam eerste contactpersoon

  • linkId: 53
  • Enable When: todo
  • Answers:

Voornamen

  • linkId: 395
  • Answers:

Voorvoegsels

  • linkId: 396
  • Answers:

Achternaam

  • linkId: 397
  • Answers:

f): Contactgegevens eerste contactpersoon

  • linkId: 61
  • Enable When: todo
  • Answers:

Telefoonnummers

  • linkId: 62
  • Answers:

Telefoonnummer

  • linkId: 403
  • Answers:

TelecomType

NummerSoort

EmailAdressen

  • linkId: 66
  • Answers:

EmailAdres

  • linkId: 406
  • Answers:

EmailSoort

Rol

g): Relatie tot patiënt

Anders, namelijk:

  • linkId: 412
  • Enable When: todo
  • Answers:

2: Gesprek gevoerd in bijzijn van

  • linkId: 78
  • Answers:

Patiënt

Contactperso(o)n(en)

  • linkId: 1038
  • Answers:

Rol

Anders, namelijk:

  • linkId: 414
  • Answers:

Relatie tot patiënt

Anders, namelijk:

  • linkId: 413
  • Enable When: todo
  • Answers:

3: Belangrijkste overeengekomen doel van medisch beleid

  • linkId: 586
  • Answers:

Doel (UitslagWaarde)

4: Behandelgrenzen

  • linkId: 83
  • Answers:

a): Reanimatie

  • linkId: 792
  • Answers:

BehandelingToegestaan

Beperkingen

  • linkId: 122
  • Enable When: todo
  • Answers:

Toelichting

  • linkId: 86
  • Answers:

b): Kunstmatige invasieve beademing

  • linkId: 793
  • Answers:

BehandelingToegestaan

Beperkingen

  • linkId: 123
  • Enable When: todo
  • Answers:

Toelichting

  • linkId: 92
  • Answers:

c): Opname op intensive care

  • linkId: 796
  • Answers:

BehandelingToegestaan

Beperkingen

  • linkId: 124
  • Enable When: todo
  • Answers:

Toelichting

  • linkId: 88
  • Answers:

d): Opname in ziekenhuis

  • linkId: 798
  • Answers:

BehandelingToegestaan

Beperkingen

  • linkId: 125
  • Enable When: todo
  • Answers:

Toelichting

  • linkId: 94
  • Answers:

e): Behandeling met antibiotica

  • linkId: 800
  • Answers:

BehandelingToegestaan

Beperkingen

  • linkId: 126
  • Enable When: todo
  • Answers:

Toelichting

  • linkId: 96
  • Answers:

f): Toediening van een bloedproduct

  • linkId: 802
  • Answers:

BehandelingToegestaan

Beperkingen

  • linkId: 127
  • Enable When: todo
  • Answers:

Toelichting

  • linkId: 98
  • Answers:

g): Overige behandelgrenzen

  • linkId: 804
  • Answers:

Overige behandelingen, namelijk:

  • linkId: 1033
  • Answers:

BehandelingToegestaan

Toelichting

  • linkId: 100
  • Answers:

h): Heeft de patiënt een ICD?

ProductType van ICD

Toelichting

  • linkId: 599
  • Enable When: todo
  • Answers:

i): Is er een afspraak over het moment van uitzetten ICD?

  • linkId: 808
  • Enable When: todo
  • Answers:

Afspraak uitzetten ICD (BehandelingToegestaan)

Toelichting gemaakte afspraken

  • linkId: 596
  • Answers:

5: Behandelwensen

  • linkId: 107
  • Answers:

a): Wat zouden zorgverleners, volgens de patiënt, moeten weten om goede zorg te kunnen verlenen? Heeft deze patiënt specifieke wensen met betrekking tot zijn zorg? (incl. culturele/religieuze/sociale/spirituele aspecten)

  • linkId: 810
  • Answers:

Wens en verwachting patient (UitslagWaarde)

  • linkId: 382
  • Answers:

b): Gewenste plek van overlijden

  • linkId: 812
  • Answers:

Voorkeursplek (UitslagWaarde)

Toelichting

  • linkId: 110
  • Answers:

c): Euthanasie standpunt

  • linkId: 813
  • Answers:

Standpunt (UitslagWaarde)

Toelichting

  • linkId: 112
  • Answers:

d): Keuze orgaandonatie vastgelegd in donorregister?

  • linkId: 814
  • Answers:

Keuze orgaandonatie in donorregister (UitslagWaarde)

Meetmethode voor Keuze orgaandonatie vastgelegd in donorregister?

6: Wat verder nog belangrijk is

  • linkId: 598
  • Answers:

Wat verder nog belangrijk is (UitslagWaarde)

  • linkId: 383
  • Answers:

7: Eerder vastgelegde behandelwensen

  • linkId: 115
  • Answers:

a): Heeft de patiënt eerder behandelafspraken vastgelegd?

Toelichting

  • linkId: 254
  • Answers:

b): Staan in eerder vastgelegde behandelafspraken andere wensen dan nu in deze verklaring?

8: Informatie delen

  • linkId: 119
  • Answers:

a): Heeft u patient geïnformeerd over eigen verantwoordelijkheid om deze behandelafspraken met naasten te bespreken?

  • linkId: 256
  • Answers:

b): Patiënt gaat akkoord met het delen van deze behandelafspraken met andere betrokken hulpverleners

Tag:

LinkIDDescription & Constraintsdoco
.. 385 Value Set:
.. 7 Value Set:
... 386 Value Set:
... 387 Value Set:
... 388 Value Set:
.. 6 Value Set:
.. 8 Value Set:
... 16 Value Set:
.... 389 Value Set:
.... 390 Value Set:
.... 391 Value Set:
... 786 Value Set: ACP Health Professional Specialty
... 26 Value Set:
.... 787 Value Set:
..... 788 Value Set:
.... 29 Value Set:
..... 30 Value Set:
...... 392 Value Set:
...... 393 Value Set:
...... 394 Value Set:
..... 39 Value Set:
...... 40 Value Set:
....... 398 Value Set:
....... 399 Value Set:
Options: 4 options
....... 400 Value Set:
Options: 3 options
...... 41 Value Set:
....... 401 Value Set:
....... 402 Value Set:
Options: 2 options
..... 410 Value Set:
Options: 6 options
Initial Value: Coding = unknown#24 "Wettelijke vertegenwoordiger"
...... 411 Enable When: Not done yet
Value Set:
..... 51 Value Set:
Options: 10 options
...... 408 Enable When: Not done yet
Value Set:
..... 52 Value Set:
..... 53 Enable When: Not done yet
Value Set:
...... 395 Value Set:
...... 396 Value Set:
...... 397 Value Set:
..... 61 Enable When: Not done yet
Value Set:
...... 62 Value Set:
....... 403 Value Set:
....... 404 Value Set:
Options: 4 options
....... 405 Value Set:
Options: 3 options
...... 66 Value Set:
....... 406 Value Set:
....... 407 Value Set:
Options: 2 options
..... 819 Value Set:
Options: 1 option
Initial Value: Coding = unknown#1 "Eerste relatie/contactpersoon"
..... 77 Enable When: Not done yet
Value Set:
Options: 10 options
...... 412 Enable When: Not done yet
Value Set:
... 78 Value Set:
.... 82 Value Set:
Options: 1 option
.... 1038 Value Set:
..... 415 Value Set:
Options: 4 options
...... 414 Value Set:
..... 80 Value Set:
Options: 10 options
...... 413 Enable When: Not done yet
Value Set:
... 586 Value Set:
.... 790 Value Set:
Options: 1 option
Initial Value: Coding = SNOMED CT#180771000146100 "Focus van behandeling (waarneembare entiteit)"
.... 784 Value Set: ACP Primary Agreed-upon Goal of Medical Policy Codes
... 83 Value Set:
.... 792 Value Set:
..... 791 Value Set:
Options: 1 option
Initial Value: Coding = SNOMED CT#89666000 "Cardiopulmonale resuscitatie (verrichting)"
..... 587 Value Set:
Options: 4 options
...... 122 Enable When: Not done yet
Value Set:
...... 86 Value Set:
.... 793 Value Set:
..... 794 Value Set:
Options: 1 option
Initial Value: Coding = SNOMED CT#40617009 "Kunstmatige beademing (verrichting)"
..... 588 Value Set:
Options: 4 options
...... 123 Enable When: Not done yet
Value Set:
...... 92 Value Set:
.... 796 Value Set:
..... 795 Value Set:
Options: 1 option
Initial Value: Coding = SNOMED CT#305351004 "Opname op intensive care (verrichting)"
..... 589 Value Set:
Options: 4 options
...... 124 Enable When: Not done yet
Value Set:
...... 88 Value Set:
.... 798 Value Set:
..... 799 Value Set:
Options: 1 option
Initial Value: Coding = SNOMED CT#32485007 "Opname in ziekenhuis (verrichting)"
..... 590 Value Set:
Options: 4 options
...... 125 Enable When: Not done yet
Value Set:
...... 94 Value Set:
.... 800 Value Set:
..... 801 Value Set:
Options: 1 option
Initial Value: Coding = SNOMED CT#281789004 "Antibiotische therapie (verrichting)"
..... 591 Value Set:
Options: 4 options
...... 126 Enable When: Not done yet
Value Set:
...... 96 Value Set:
.... 802 Value Set:
..... 803 Value Set:
Options: 1 option
Initial Value: Coding = SNOMED CT#116762002 "Toediening van bloedproduct (verrichting)"
..... 592 Value Set:
Options: 4 options
...... 127 Enable When: Not done yet
Value Set:
...... 98 Value Set:
.... 804 Value Set:
..... 805 Value Set:
Options: 1 option
Initial Value: Coding = NullFlavor#OTH "Overige behandelingen"
...... 1033 Value Set:
..... 593 Value Set:
Options: 3 options
...... 100 Value Set:
.... 249 Value Set: ACP Yes, No, Unknown Codes
..... 600 Enable When: Not done yet
Value Set: ACP MedicalDevice ProductType ICD
..... 599 Enable When: Not done yet
Value Set:
.... 808 Enable When: Not done yet
Value Set:
..... 809 Value Set:
Options: 1 option
Initial Value: Coding = SNOMED CT#400231000146108 "uitzetten van cardioverter-defibrillator in laatste levensfase (verrichting)"
..... 595 Enable When: Not done yet
Value Set:
Options: 3 options
...... 596 Value Set:
... 107 Value Set:
.... 810 Value Set:
..... 811 Value Set:
Options: 1 option
Initial Value: Coding = SNOMED CT#153851000146100 "Wensen en verwachtingen met betrekking tot uitkomst van behandeling"
..... 382 Value Set:
..... 1034 Value Set:
Options: 1 option
Initial Value: Coding = SNOMED CT#370819000 "Vaststellen van persoonlijke waarden en wensen met betrekking tot zorg"
.... 812 Value Set:
..... 1035 Value Set:
Options: 1 option
Initial Value: Coding = SNOMED CT#395091006 "Voorkeur voor plaats van overlijden (waarneembare entiteit)"
..... 604 Value Set: ACP Preferred Place Of Death Codes
...... 110 Value Set:
..... 813 Value Set:
...... 816 Value Set:
Options: 1 option
Initial Value: Coding = SNOMED CT#340171000146104 "Standpunt ten opzichte van euthanasie (waarneembare entiteit)"
...... 785 Value Set: ACP Position Regarding Euthanasia Codes
....... 112 Value Set:
..... 814 Value Set:
...... 817 Value Set:
Options: 1 option
Initial Value: Coding = SNOMED CT#570801000146104 "Geregistreerd in orgaan donorregister (bevinding)"
...... 789 Value Set: ACP Yes, No, Unknown Codes
...... 1036 Value Set:
Options: 1 option
Initial Value: Coding = SNOMED CT#1156040003 "Self reported (qualifier value)"
.... 598 Value Set:
..... 818 Value Set:
Options: 1 option
Initial Value: Coding = SNOMED CT#247751003 "Gevoel van zingeving (waarneembare entiteit)"
..... 383 Value Set:
.... 115 Value Set:
..... 253 Value Set: ACP Yes, No, Unknown Codes
...... 254 Value Set:
..... 255 Enable When: Not done yet
Value Set: ACP Yes, No, Unknown Codes
.... 119 Value Set:
..... 256 Value Set:
..... 257 Value Set:
Options: 2 options

doco Documentation for this format

Test this Questionnaire

Try this questionnaire out:

Responses for this Questionnaire

There are currently no QuestionnaireResponse instances for this Questionnaire defined in this IG.